A11.{間歇及恆久性斜視}
間歇及恆久性斜視
Intermittent and permanent strabismus
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中文字幕影片連結
https://youtu.be/yAsAT7wTRPM
英文字幕影片連結
https://youtu.be/LmUKtMrzCnM
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{傳統視光對於間歇及恆久性斜視的理解}
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[患病率]
根據南京兒童視光研究..斜視於學齡前兒童發生率為4~5%..
間歇性斜視患者及其父母的健康相關問題與生活質量下降有關..
患有這種疾病的成人和兒童都會被同齡人負面感知..
甚至會影響就業能力..
https://imgur.com/DL5UJyH.jpeg
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[症狀]
間歇性斜視又名偶發性斜視..神經性斜視..
週期性斜視..開散過度斜視..不專心斜視..
間歇性斜視最不尋常的特點是它是間歇性的..
患者通常雙眼視力都正常..他們能夠在目標上融合並享受立體視覺..
有時突然單眼偏移歪斜..雙眼融合瞬間被破壞..
眼球歪斜的角度與控制可能會因全身系統性狀態..
包括疲勞、全身性疾病..或在成人攝入酒精或其他鎮靜劑而加劇..
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[病理生理學]
1897年德國眼科醫師 亞歷山大-杜安..
認為間歇性斜視的發生成因來自於神經支配不平衡..
聚合與開散輻輳交互運動的活躍機制遭受到破壞..
使得開散輻輳運動過於活躍..
間歇性斜視和傳統聚合不足斜視有著完全不一樣的表徵..
但同時期德國眼科醫師 阿爾弗雷德·比爾肖夫斯基質疑 杜安 的理論..
認為杜安不該無視間歇性斜視患者的異常斜位休息位置..
2009年佩特羅斯認為斜視的成因..
來自於視交叉水平的視網膜神經節細胞軸突的異常路由..
導致交叉和直接纖維之間失去平衡..
這可能是由於在發育過程中..肝配蛋白或受體的異常表達發生改變..
形成交叉和未交叉纖維的不對稱神經網絡..並可能導致斜視的發展..
https://imgur.com/vNwJX3p.jpeg
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{傳統視光對於間歇及恆久性斜視的處治}
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[觀察不介入]
對於於控制良好且無症狀又雙眼融合良好的患者..
觀察不介入是一種選擇..
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[控制處方]
1988年 馬勒臨床實驗顯示..
對於近視未矯正的間歇性外斜視患者..
建議給予屈光矯正充足甚至近視過矯的處方..
https://imgur.com/bJrZ02X.jpeg
實務上會搭配多焦加入度處方用以降低異常偏高的AC/A ..
防止患者在視近發生內斜視的情況..
https://imgur.com/rzpEY2y.jpeg
而對於間歇性遠視型內斜視患者..
由調節輻輳交叉鏈結篇章..我們知道遠視未矯正患者..
其驅動調節運動來消除遠視性屈光不正..進而導致過度的聚合輻輳..
因此間歇性遠視型內斜視最初應進行散瞳度數完全矯正..
在大多數情況下都使用單光眼鏡..
已證明可以在三分之二的情況下控制內斜視..
https://imgur.com/a/A53DNC8.jpeg
剩餘三分之一患者會發展出非調節成分的內斜視..
此時可以給予基底朝外的稜鏡處方矯正殘餘內斜視..
當近距離注視比遠距離注視呈現相對內斜位..
其棱鏡屈光度超過 10 個..則可以使用雙焦或多焦眼鏡..
利用調節輻輳交叉鏈結..降低視近聚合輻輳的負擔..
建議給予在近距離處恢復正常眼睛注視的最小加入度數..
https://imgur.com/a/23Ecdmz.jpeg
弔詭的是..2012年 卡西姆，魯賓和柯德西臨床實驗..
當兒童同時患有間歇型外斜視和明顯遠視(>+4.00 D)時..
可能會擔心矯正遠視後..
會因調節性輻輳減少而導致間歇性外斜視惡化..
但超過一半情況下..
間歇性遠視型外斜視會在遠視散瞳處方完全矯正後得到改善..
http://imgur.com/PDq3KPo.jpeg
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[斜視手術]
按照傳統的視光理解..間歇性斜視病例的視覺整合途徑是完整的..
允許進行雙眼融合和立體覺..因此延遲手術不應影響感覺和視覺結果..
然而臨床結果卻顯示在7 歲之前進行手術..
術後中心融合機會變得更大..反而才可以獲得最佳結果..
2001年阿布羅姆斯(Abroms, AD) ,莫尼(Mohney, BG)
Timely surgery in intermittent and constant exotropia for superior sensory
outcome.
2006年阿傑斯·泰德曼(Asjes Tydeman,WL) ,格勒內伍德(Groenewoud,H)
Timing of surgery for primary exotropia in children.
2017年蒂布魯瓦爾(Tibrewal,S) ,辛格(Singh,N)
Factors affecting residual exotropia after two muscle surgery for intermittent
exotropia.
傳統視光對此的解釋是..
也許是由於間歇性斜視持續時間較長..
而改變了影響最終術後矯正的彈性..
導致眼周組織發生結構變化..
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[肉毒桿菌]
肉毒桿菌的藥效通常只能持續1~3個月..
藥效期間成功率接近或略低於斜視手術..
適用於較小角度的眼球偏斜..
然而臨床實驗竟也顯示..對於嬰兒型內斜視或間歇性斜視..
在6歲以前進行多次肉毒桿菌療程..竟有機會產生持續性恆久型的效果..
https://imgur.com/6EpuHia.jpeg
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{傳統視光於間歇及恆久性斜視處治的追蹤}
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[控制處方追蹤]
2003年 魯斯坦和科利斯臨床實驗統計..隨著時間的推移..
間歇性斜視情況會不受控的減少或變更嚴重..甚至演變為恆久性斜視..
與是否接受病例控制處方無關..
2013年 哈特與格納拉傑..2015年 喬伊斯臨床實驗統計..
缺乏關於間歇性斜視眼鏡控制干預的有力證據..
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[斜視手術追蹤]
2009年艾克達維(Ekdawi NS)及努斯(Nusz KJ)
Postoperative outcomes in children with intermittent exotropia from a
population-based cohort.
2010年皮內萊斯(Pineles SL)及埃拉-達爾曼(Ela-Dalman N)
Long-term results of the surgical management of intermittent exotropia.
發現影響手術成功率回報的最重要因素為追蹤時間..
一半的手術在 5 年後失敗..
10 年後失敗率增加到 76%..
15 年後失敗率到達 86%。
https://imgur.com/XxC0nIC.jpeg
2014年 霍姆斯、哈特和萊斯克說明斜視手術是一種選擇..
但在回顧性匹配組研究中..
接受間歇性外斜視手術干預組的治愈率僅略高(30%)..而對照組為 12%..
因此除非間歇性外斜視出現明顯惡化..
否則主動監測或非手術治療是合理的..
2015年霍姆斯及哈特提出了「間歇性外斜視是一種可治癒的疾病嗎？」..
原先被認為已治癒的斜視手術患者及其對照組進行5年長時間追蹤..
儘管與保守觀察相比..手術顯著改善了眼球偏斜程度..
但運動對準，立體視覺和雙眼同時視控制並沒有如期望中的達成..
最終無斜視的患者數量沒有顯著差異..
在未經手術治療的病例中..
並未顯示眼球偏斜角度，立體視覺和雙眼同時視控製顯著惡化..
https://imgur.com/NnFQSrt.jpeg
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[肉毒桿菌追蹤]
肉毒桿菌治療跟斜視手術一樣..
隨著追蹤時間延長..成功率也隨之下降..
https://imgur.com/HdLe00Y.jpeg
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如果先前的數理模型..
可以解釋間歇性斜視患者融像莫名遺失..
以及恆久性斜視患者雙眼融像幻滅的成因..
就有機會制定一項標準化作業程序..
使間歇及恆久性患者禁錮在雙眼視覺的世界裡..
甚至編列一套重新塑造人類雙眼視覺的藍圖..
治癒間歇及恆久性斜視患者..
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"The science I see delivers to me a feeling of great beauty,
but few others see it. This makes me sad."
—Feyman's Letters: The Beat of a Different Drum, October 1967
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